«Будет долгая борьба, и мы готовы»: врач Шаген Даниелян из Москвы спасает жизни в Карабахе
Доктор медицинских наук, хирург НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Шаген Даниелян родился и вырос в Нагорном Карабахе, образование получил в Армении, а профессионально состоялся в России.
Еще будучи студентом, он оказывал медицинскую помощь во время первой карабахской войны, а когда узнал о возобновлении боевых действий, вместе с друзьями приехал в Карабах и приступил к работе уже на второй день войны. Доктор выбрал для работы медцентр, в который поступало наибольшее количество пациентов со сложными ранениями. За почти три недели он прооперировал большое количество людей, в том числе и российского военного обозревателя Юрия Котенка, который был ранен в результате удара по собору Казанчецоц в Шуши.
Даниелян считает героями местных врачей, которые делают больше своих возможностей и прилагают максимум усилий, чтобы спасать всех, кого возможно. Они сильны духом, и заражают им прибывших из России, США и других стран коллег. Последние же пытаются помочь им всем, чем могут.
Что касается военкора Котенка, то у него было множество осколочных ранений с повреждением нескольких анатомических областей. Наиболее тяжелые были ранения в области груди, и поэтому его оперировал именно Даниелян. Кроме этого, у него был огромный осколок в пятке.
Отметим, что 8 октября во время второго удара по собору Казанчецоц (собор Святого Христа Всеспасителя) в Шуши пострадали российские журналисты и их сопровождающий. В частности, тяжелое ранение получил военный обозреватель Юрий Котенок. Он в сознании и сейчас находится в ереванском медцентре «Эребуни».
Напомним, с 27 сентября в зоне карабахского конфликта идут интенсивные бои. ВС Азербайджана обстреливают мирные города и села Карабаха, уничтожая жилые дома и гражданские инфраструктуры. В результате мощных ударов есть погибшие и пострадавшие среди мирного населения Карабаха. В Армении и Карабахе объявлено военное положение.
С целью остановить бои и обменяться пленными и телами погибших Россия инициировала встречу глав МИД Армении и Азербайджана в Москве. По итогам 11-часовых обсуждений принято решение объявить о гуманитарном перемирии с 12:00 часов 10 октября. Режим прекращения огня уже вступил в силу, однако боевые действия все еще продолжаются.
Юрий Котенок: Армяне считают, что руководство страны слило Арцах
«У меня было тяжелое ранение, очень тяжело идет заживание на ноге. Думаю, еще дней десять мне здесь точно надо быть. Сейчас нахожусь в Ереване, в медицинском центре «Эребуни», это один из лучших медцентров в стране.
В соборе Христа Всеспасителя в Шуши за 15 секунд до прицельного удара БПЛА
Думаю, они сто процентов знали, по кому стреляют. Так что можно сказать, что вы разговариваете с первым журналистом, который выжил, побывав в эпицентре удара с беспилотного летательного аппарата. Боеприпас разорвался в нескольких метрах от меня. Я пролетел метра четыре, получил тяжелое осколочное ранение практически всего тела. Один осколок – в сердце. В общем-то, был на том свете. Я не терял сознание, но когда открыл глаза после удара, я понял, что умираю. Я не мог сам выбраться из-под завалов – все руки в крови, я свои кости видел.
Слава Богу, пришли люди, которые прятались в укрытии, карабахцы. Меня вытащили из-под завалов, перенесли в машину. Это был самый тяжелый период, наверное, всей этой эпопеи. Знаете, я физически чувствовал, что умирал. Видел кадры потом, как меня несли. После меня от забора до оград шла струйка крови. Понимал, что это моя кровь.
Ко мне в госпиталь позавчера пришел Шаген Николаевич Даниелян, один из ведущих торакальных хирургов института Склифосовского, который делал мне операцию в Степанакерте. Мы с ним так тепло пообщались. Он сказал, что ситуация была очень непростая. Он фактически вытащил меня с того света.
Во время операции душа моя была где-то там. Я помню все. Ко мне никто не приходил, но я испытывал очень тяжелое чувство. Знаете, как в фильме «Пятый элемент»: когда Лилу Даллас смотрела на экран, а ей показывали, что происходит с человечеством – и она плакала. Вот у меня похожее было состояние, потому что я понимал, что где-то рядом огромный негатив.
Я сейчас уже могу передвигаться, правда, с ходунками. Уже могу опираться на ногу, но там страшное ранение. Только на ноге микрохирурги провели три операции под руководством одного из ведущих микрохирургов кандидата медицинских наук Армена Рафаэловича Оганесяна. В том числе пересаживали плоть, чтобы закрыть рану. Все приживается тяжело, потому что организм очень обессилен, было потеряно много крови. Потихонечку, маленькими шажками идет восстановление.
Конечно, я общаюсь с людьми в больнице. В первую очередь, хочу сказать, что встретил здесь потрясающее внимание и любовь. Ко мне ходили люди, брали даже автографы… Понимаю, что для некоторых людей чуть ли не героем стал. Я, конечно, себя таким не считаю. Но люди очень тепло ко мне отнеслись, я окружен внимание и любовью.
В медцентре «Эребуни» после серии операций
Последние события очень тяжело ударили по людям, это видно. Многие подавлены. Здесь практически у каждого родственники там, воюют, кто-то ранен. Все очень переплетено, и люди очень, очень тяжело все это переживают. Разумеется, главный плюс – то, что сейчас не звучат выстрелы. Но вопрос в другом – какой ценой достигнуто это перемирие и что будет дальше. Этот вопрос беспокоит огромное количество людей. Я думаю, что последствия будут очень серьезными для армян и для армянской государственности.
Примирение народов Армении и Азербайджана? Честно, я считаю это практически невозможным. Не потому что кто-то плохой, а кто-то хороший. А потому что пролито столько крови, совершено столько военных преступлений! И в первую очередь – увы, это факт – это касается наступающей стороны. Это издевательства над пленными, это расстрелы, это глумление над христианскими ценностями, снос крестов – можно перечислять очень долго.
Эта огромная неприязнь, пропасть между народами – я не знаю, сколько должно пройти времени… Потому что эта пропасть только увеличивается.
Есть еще один важный момент, о котором не стоит забывать. Понимаете, режим Алиева в Баку сейчас не субъектен – это факт. Особенно это показали боевые действия, которыми по сути управляли турецкие офицеры. С политической точки зрения взят курс на аншлюс Азербайджана, он фактически превращается в один из регионов Турции. Характерный знак: очень многие в азербайджанской диаспоре стали называть себя турками. Это такой тренд именно среди азербайджанской элиты – вроде как они приходят к корням.
Никакого примирения быть не может: в Армении на уровне целого ряда поколений очень велика боль по поводу геноцида армян, который был век назад. Тогда в результате крушения Российской Империи был захвачен запад Армении. То, что удалось сохранить сейчас, это лишь осколок того пространства, которое занимал древний христианский народ Кавказа. Поэтому до какого-то примирения, нормальных отношений очень далеко. Если вообще возможно. Это действительно очень глобальная проблема, застарелый конфликт, и его разрешение лежит в геополитической плоскости. Здесь Турция рядом, аппетиты которой растут не по дням, а по часам.
Разочарование действиями России, конечно, есть. Меня оно не касается, у меня, как говорится, своя война, я искренне поехал поддержать Арцах, Карабах. Если бы все повторилось вновь и у меня был выбор – я бы все равно поехал. Это моя шестая война, я понимаю, о чем идет речь, понимаю, где историческая правда. Людям, которые живут на своей земле как минимум двадцать поколений, грозит физическое уничтожение, вытеснение…
Претензии в сторону России? Да, сейчас этим пестрят соцсети, мол, предательство и так далее. Но, вы знаете, армяне очень похожи на русских в этом плане – имею в виду попытки поиска каких-то причин, врагов. Проблема в том, что мы предаем себя сами – это касается и нас, и армянского народа. Прежде всего, Армения не помогла Арцаху. Есть движение за признание Арцаха, которое известно и среди Армян за границей, в Европе. Но ведь даже Армения сама за 30 лет не признала Карабах! Здесь огромные знаки вопроса стоят, и они не сняты.
В Армении вот в эти часы популярно мнение, что руководство страны фактически слило Арцах. Сейчас идут призывы к митингу, полиция задерживает несогласных. И я бы очень осторожно оценил перспективы нынешней исполнительной власти в Армении, которая допустила этот сценарий. Мне кажется, доверие людей к ним исчерпано. Могу ошибаться, но это моя личная точка зрения».
«Будет долгая борьба, и мы готовы»: врач Шаген Даниелян из Москвы спасает жизни в Карабахе
Доктор медицинских наук, хирург НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Шаген Даниелян родился и вырос в Нагорном Карабахе, образование получил в Армении, а профессионально состоялся в России.
Еще будучи студентом, он оказывал медицинскую помощь во время первой карабахской войны, а когда узнал о возобновлении боевых действий, вместе с друзьями приехал в Карабах и приступил к работе уже на второй день войны. Доктор выбрал для работы медцентр, в который поступало наибольшее количество пациентов со сложными ранениями. За почти три недели он прооперировал большое количество людей, в том числе и российского военного обозревателя Юрия Котенка, который был ранен в результате удара по собору Казанчецоц в Шуши.
Даниелян считает героями местных врачей, которые делают больше своих возможностей и прилагают максимум усилий, чтобы спасать всех, кого возможно. Они сильны духом, и заражают им прибывших из России, США и других стран коллег. Последние же пытаются помочь им всем, чем могут.
Что касается военкора Котенка, то у него было множество осколочных ранений с повреждением нескольких анатомических областей. Наиболее тяжелые были ранения в области груди, и поэтому его оперировал именно Даниелян. Кроме этого, у него был огромный осколок в пятке.
Отметим, что 8 октября во время второго удара по собору Казанчецоц (собор Святого Христа Всеспасителя) в Шуши пострадали российские журналисты и их сопровождающий. В частности, тяжелое ранение получил военный обозреватель Юрий Котенок. Он в сознании и сейчас находится в ереванском медцентре «Эребуни».
Напомним, с 27 сентября в зоне карабахского конфликта идут интенсивные бои. ВС Азербайджана обстреливают мирные города и села Карабаха, уничтожая жилые дома и гражданские инфраструктуры. В результате мощных ударов есть погибшие и пострадавшие среди мирного населения Карабаха. В Армении и Карабахе объявлено военное положение.
С целью остановить бои и обменяться пленными и телами погибших Россия инициировала встречу глав МИД Армении и Азербайджана в Москве. По итогам 11-часовых обсуждений принято решение объявить о гуманитарном перемирии с 12:00 часов 10 октября. Режим прекращения огня уже вступил в силу, однако боевые действия все еще продолжаются.
Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Диагностика и лечение гнойных осложнений повреждений груди
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение гнойных осложнений повреждений груди
На правах рукописи УДК 617.54-07-08-002.3-06
Даниелян Шаген Николаевич
Диагностика и лечение гнойных осложнений повреждений груди
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы
доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки РФ Абакумов Михаил Михайлович
Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения России
Защита состоится « J » I
в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д850.010.01 при ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129090, Москва, Большая Сухаревская площадь, дом 3)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Автореферат разослан _
Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,
профессор Гуляев Андрей Андреевич
Актуальность проблемы. В структуре травматизма мирного времени отмечается увеличение удельного веса повреждений груди (ПГ) с 12,5% в конце 70-х годов 20-го столетия до 25% в настоящее время (Вагнер Е.А., 1981; Conger N.G. et al., 2008; Martin G.J. et al., 2011). Тяжелые ПГ являются причиной как ранней смертности за счет кровопотери и гипоксемии, так и поздней смертности, связанной с развитием гнойно-септических осложнений (Ермолов A.C., 2006). Гнойный процесс при ПГ может развиваться как в плевральных полостях и легком, так и в полости сердечной сорочки, средостении и грудной стенке (Абакумов М.М., 2003; Richardson J.D. et al., 1997). К посттравматическим гнойным торакальным осложнениям (ГО) относятся эмпиема плевры, абсцесс легких, перикардит, медиастинит и остеомиелит (хондрит) груди. Проблема эмпиемы плевры (ЭП) освещена в литературе достаточно широко, хотя большинство научных исследований основаны на анализе ЭП нетравматической этиологии. Вместе с тем, другим посттравматическим ГО посвящены немногочисленные публикации, основанные на изучении небольшого числа наблюдений. По сводным
данным ЭП развивается от 0,7 до 9% наблюдений ПГ, общая летальность при неэффективном лечении достигает 10-15% (Абакумов М.М., 2005, Aguilar М.М. et al., 1997; Hoth J.J. et al., 2003; Karmy-Jones R. et al., 2008; Stewart R.M. et al., 2008). Частота развития других ГО при ранениях не превышает 3%, а при закрытой травме — достоверно не изучена. В то же время летальность при гнойном медиастините и перикардите даже на фоне комплексного интенсивного лечения не опускается ниже 40% (Абакумов М.М., 2004). Развитие ГО приводит в значительной части наблюдений к стойкой потере трудоспособности (Stewart R.M. et al., 2008; Athanassiadi К.A., 2009).
Особенности социального поведения граждан могут обуславливать развитие у них инфекционных и сомато-психиатрических заболеваний, специфику соматических повреждений (Решетников A.B., 2010). В
стационары скорой медицинской помощи нередко поступают пациенты, имеющие в качестве сопутствующей патологии различные инфекционные заболевания (в том числе социально-значимые инфекции), психические отклонения (Годков М.А., 2011). В то же время в литературе нет подобных сведений о пострадавших с повреждениями груди и ГО.
Факторы, способствующие развитию гнойного процесса при ПГ; освещены лишь относительно к легочно-плевральным осложнениям ввиду их наибольшей распространенности (Aguilar М.М. et al., 1997; Maxwell R.A. et al., 2004; Barmparas G. et al., 2009; DuBose J. et al., 2012), что не позволяет прогнозировать развитие других осложнений.
С развитием лучевых методов исследования (УЗИ, СКТ) ГО после повреждений груди выявляются чаще (Абакумов М.М., 2003, Stewart R.M., 2008), однако алгоритм диагностики требует дальнейшего совершенствования.
Основным методом лечения ГО является дренирование (Mandai A.K. et al., 1997, Khalil В.A. et al., 2007), однако в определении доступов и показаний к этим вмешательствам при абсцессах легких, медиастините и перикардите имеются диаметрально противоположные подходы (Sato Т.Т. et al., 1993, Stewart R.M. et al., 2008). Другие авторы являются сторонниками активной хирургической тактики при ГО (O’Brien J. et al., 1994, Kalfa N. et al., 2004, O’Connor J.V. et al., 2013).
эффективности длительного лечения большинство авторов предпочитает анатомические резекции легкого, показания к которым на фоне трансторакального дренирования абсцессов возникают в 12-17% наблюдений (Абакумов М.М., 2003; КЫс^п^опз М. а а1., 2011). Другие авторы, обладающие обширным клиническим опытом хирургических вмешательств при хронических абсцессах, к методам наружного дренирования в остром периоде нагноения прибегают лишь в единичных наблюдениях (Петров Д., 2004; Черкасов В.А., 2005).
Таким образом, вопросы прогнозирования, диагностики и лечения ГО повреждений груди во многом остаются не решенными, что является основанием для настоящего научного исследования. Цель исследования
Улучшить результаты лечения пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди путем совершенствования методов ранней диагностики и лечения гнойных осложнений. Задачи исследования
1. Выявить частоту развития и структуру гнойных осложнений: эмпиемы плевры, абсцессов легкого, перикардита, медиастинита, остеомиелита костного каркаса груди у пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди.
2. Дать медико-социальную характеристику пострадавших с постгравматическими гнойными торакальными осложнениями, определить влияние медико-социального статуса пациентов на характер и тяжесть повреждений груди и их осложнений.
3. Выявить закономерности распространенности и локализации гнойного процесса в зависимости от характера повреждения груди.
4. Установить факторы, достоверно способствующие развитию гнойных осложнений после ранений и закрытой травмы груди.
5. Дать сравнительную оценку лучевым методам диагностики гнойных осложнений повреждений груди и разработать диагностический алгоритм.
6. Разработать принципы эмпирической антибиотикотерапии путем изучения первичного микробиологического спектра возбудителей гнойных осложнений повреждений груди.
7. Усовершенствовать тактику хирургического лечения острых и хронических форм посттравматических гнойных торакальных осложнений и разработать лечебно-диагностический алгоритм. Научная новизна
1. Впервые дана медико-социальная характеристика пострадавших с гнойными посттравматическими торакальными осложнениями, определено влияние медико-социального статуса пациентов на характер и тяжесть повреждений груди и их осложнений.
2. Впервые на большом клиническом материале установлены сроки развития и достоверные факторы, способствующие возникновению гнойных осложнений после ранений и закрытой травмы груди.
3. Впервые установлены закономерности локализации, распространенности и клинического течения гнойного процесса в зависимости от характера повреждения.
4. Дана сравнительная оценка диагностической значимости лучевых методов исследования в распознавании посттравматических гнойных торакальных осложнений.
6. Впервые установлен спектр микробной инвазии в зависимости от характера травмы груди и вида гнойного осложнения. Определена частота генерализации гнойного процесса в зависимости от вида локального гнойного осложнения.
7. Обоснована лечебная тактика в зависимости от характера повреждения, стадии гнойного процесса и сочетания осложнений, усовершенствован лечебный алгоритм.
Установлены значимые для развития торакальных ГО факторы, что способствует прогнозированию и профилактике этих осложнений при ранениях и закрытой травме груди.
В результате проведенного исследования установлены группы риска, являющиеся наиболее неблагоприятными в плане распространения социально-значимых инфекционных заболеваний, что позволяет своевременно предпринимать профилактические меры.
Сравнительная оценка диагностических возможностей лучевых методов исследования позволила выделить СКТ и остеосцинтиграфию, как наиболее информативные методы диагностики ГО. Предложенный алгоритм инструментальной диагностики способствует своевременному распознаванию ГО при ранениях и закрытой травме груди.
На основании изучения закономерностей микробной инвазии предложены принципы эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от характера травмы и выявленного гнойного осложнения.
Результаты исследования позволили выделить дренирующие вмешательства как основной метод лечения всех ГО в остром периоде, независимо от характера ПГ. Установлено, что при медиастините и перикардите оптимальными являются внеплевральные методы дренирования, при абсцессах легких, осложненных пиопневмотораксом и бронхоплевральными свищами — дренирование плевральной полости в сочетании с клапанной бронхоблокацией. Применение разработанного алгоритма лечения ГО в зависимости от стадии патологического процесса, позволило сократить сроки лечения и снизить летальность.
Внедрение. Результаты исследований внедрены в работу хирургических, травматологических и реанимационных отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Основные положения диссертации используются в процессе преподавания в рамках федеральной программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2014 годах».
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были представлены на IV Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ «Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии» (Москва, 2007); Заседании XX расширенного пленума проблемной комиссии «Торакальной хирургии» Научного совета по хирургии РАМН «Новые технологии в торакальной хирургии» (Ярославль, 2009); Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии» (Москва, 2010); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2011); IV, V конгрессе хирургов Москвы «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2011 и 2013); XI съезде хирургов России (Волгоград, 2011); Выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2011); Международной конференции «Торакальная Радиология» (Санкт-Петербург, 2012); Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2012); XI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2012); III съезде хирургов Юга России (Астрахань, 2013); XII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2013); II съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2013); III и IV Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2013 и 2014); Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская
помощь» (Санкт-Петербург, 2013); VII и VIII Всероссийской национальном конгрессе «Радиология-2013», «Радиология-2014» (Москва, 2013 и 2014).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 316 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и рекомендаций в практику. Текст иллюстрирован 40 рисунками и 52 таблицами. Указатель литературы содержит 262 источников (98 отечественных и 164 зарубежных).
Общая характеристика клинических наблюдений
Анализ демографических параметров подтвердил результаты ранее проведенных исследований, что травме подвержены в основном мужчины трудоспособного возраста. Средний возраст при ЗТГ на 20% был выше по сравнению с ПРГ (37,2 и 44,6 лет при ранениях и закрытой травме, соответственно). В наиболее трудоспособном возрасте (21-50 лет) находилось подавляющее большинство пострадавших: 82,8% при ПРГ и 63,6% — при ЗТГ, что определило социально-экономическую значимость проблемы.
Эпидемиологический. Были сформированы аналитические группы, исходя из вида ранения груди (колото-резаные и огнестрельные) и механизма ЗТГ (падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия, избиение). У всех пациентов определены социальные (возраст, пол, место жительства) и медицинские факторы (наличие сопутствующих инфекционных заболеваний и/или психических расстройств, давность и тяжесть повреждений, объем кровопотери, вид ГО, исход травмы).
В соответствии с задачами исследования выделили группу лиц с медико-социальными девиациями (МСД). Решение о включении пациентов в группу с МСД принималось на основании выявления клинико-лабораторных и/или анамнестических данных о наличии определенных социально
костного каркаса груди. При развитии ГО и после дренирования очагов гнойного воспаления пострадавшим выполняли рентгеноконтрастное исследование путем заполнения водорастворимым контрастным веществом патологических полостей в плевре, легком, средостении, полости перикарда и грудной стенке. Оценивали размеры, объем (в мл), форму, контуры гнойных полостей, наличие сообщений с бронхами, пищеводом и костными структурами груди, степень адекватности дренирования при аспирации введенного контрастного вещества. У пострадавших с сочетанными ранениями груди и шеи выполняли рентгеноконтрастное исследование пищевода взвесью сульфата бария. Анализировано 3254 рентгенограмм (в среднем 7 исследований у одного больного).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) проведено у 441 пострадавшего. Исследование плевральных полостей и перикарда выполняли в режиме двумерного сканирования на мобильных и стационарных аппаратах Aloka-500, Aloka-630, Esaote Megas, Logiq-500 датчиками 3,5 и 7,5 МГц в условиях реального времени. Исследование выполняли в положении лежа и/или сидя, оценивали эхоструктуру, локализацию и примерный объем патологического содержимого в плевральных полостях или перикарде в виде разобщения листков плевры и (или) перикарда (в мм), наличие дистальных акустических сигналов (реверберации) в содержимом, толщину листков плевры и перикарда (в мм). При наличии любого ГО, протокол УЗИ включал обязательную регулярную оценку состояния плевральных полостей, перикарда, поддиафрагмальных пространств. Анализировано 2688 протоколов УЗИ (в среднем 6 исследований у одного пациента).
Спиральная компьютерная томография (СКТ) выполнена на односпиральных компьютерных томографах Zxi и СТ/е (General Electric). Исследование начинали с топограммы в прямой проекции, которая включала всю грудь. Затем выбирали зону сканирования от верхней грудной апертуры до задних реберно-диафрагмальных синусов. Величину поля исследования устанавливали с захватом мягких тканей грудной стенки (36-43мм). Для
отношение включения РФП (по счету импульсов на ячейку матрицы зоны интереса) в очаге поражения к счету импульсов в соответствующей противоположной анатомической области. КОН определяли во всех имеющихся участках повреждения костной ткани. При симметричном включении РФП в участки костной ткани КОН близок к 1 (с учетом погрешности измерения).
Эндоскопический метод. Диагностическую бронхоскопию выполняли всем пострадавшим с бронхоплевральными свищами фибробронхоскопом фирмы «OLYMPUS» EVIS EXERA 1Т160 (Япония), с наружным диаметром 5,3 мм, под местной анестезией или внутривенной седацией. Для верификации локализации бронхоплеврального свища в остаточную или свободную плевральную полость вводили раствор красителя в объеме от 40 до 300 мл. По мере поступления красителя определяли локализацию свища бронха. Для верификации клапанных свищей использовали метод поисковой бронхоблокации с помощью баллонного катетера Фогарти. Снижение интенсивности выделения воздуха по дренажу свидетельствовало об окклюзии бронха, несущего свищ. Биопсийными щипцами, проведенными через канал эндоскопа, устанавливали эндобронхиальные клапаны фирмы «Medlung» (Россия) с диапазоном размеров от 7 до 20 мм в диаметре. В конце манипуляции надежность фиксации клапана в бронхе и его функцию под контролем бронхоскопа оценивали при кашле пациента. Удаление клапана производили также штатными эндоскопическими инструментами.
Лабораторный метод Клинический анализ крови выполняли на гематологическом анализаторе «Advia 120» (США) по 26 параметрам с подсчетом лейкоцитарной формулы. При поступлении пострадавших проводили тотальный скрининг на наличие ГВИ и сифилиса. Перед взятием крови на тестирование у пациента (при наличии сознания) или сопровождающего его лица получали информированное согласие на проведение обследования. Диагностику ГВИ и сифилиса выполняли с помощью иммуноферментного анализа с использованием
сертифицированных тест-систем отечественного и импортного производства. Поскольку тестирование крови проводилось при поступлении пациентов в институт, то это позволяет утверждать, что все выявленные случаи ГВИ и сифилиса не могут быть следствием инфицирования пациента в процессе текущей госпитализации. Оценивали выявляемость каждой из трех ГВИ и сифилиса, а также суммарную выявляемость всех инфекций, с учетом возможности их сочетания (микст-инфекции) у одного пациента.
Микробиологический метод. Первичный посев патологического отделяемого из плевральных полостей и абсцессов легкого, полости перикарда, средостения и грудной стенки проводили на агар Шадлера, 5% кровяной агар, маннит-солевой агар, среды Эндо, Сабуро, тиоглеколевую среду. Для выделения анаэробных микроорганизмов засеянные чашки Петри помещали в микроанаэростаты GENbox с использованием газогенераторных пакетов GENbox anaer (Biomerieux, Франция). Засеянные чашки Петри инкубировали в термостате при 37°С в течение 18 — 24 часов. При обнаружении роста оценивали характер роста микроорганизмов (монокультура, ассоциация), готовили мазки для окраски по Граму, отсевали отдельные колонии для последующей их идентификации. Доказательством наличия инфекционного процесса считали выявление микроорганизмов в пробе в титре >104 колониеобразующих единиц (КОЕ). Идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам проводили с использованием автоматического микробиологического анализатора WalkAway 40 (SIEMENS).
использовали непараметрический критерий Mann-Whitney для несвязанных выборок. Для исследования влияния нескольких независимых факторов на зависимый (отклик) использовали метод множественной логистической регрессии. Пороговым значением р принято 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Медико-социальная характеристика пострадавших с гнойными осложнениями повреждений груди.
По совокупности всех МСД при ранениях наиболее отягощенными являлись лица БОМЖ (100%), пострадавшие женщины (91%), лица старше 50 лет (86,2%) и пациенты после колото-резаных ранений груди (77,4%) за счет высокой частоты злоупотребления алкоголем, психических отклонений и суицидальных попыток, легочного туберкулеза. При закрытой травме аналогичные отклонения были характерными также для лиц БОМЖ (100%), кроме того для пациентов-приезжих из ближнего зарубежья (72,7%), пострадавших на железнодорожных путях (83,3%) и в результате избиения
(75,4%), пациентов в возрастной группе 31-40 лет (59,5%). Следовательно, раннее привлечение психиатров, токсикологов, инфекционистов, фтизиатров и других специалистов является крайне необходимым в лечении этого контингента пострадавших.
Структура гнойных осложнений
Табл. 1. Структура посттравматических гнойно-воспалительных торакальных осложнений.
Осложнение Ранения (7224) Закрытая травма (14164)
число набл. % число набл. %
к числу ПРГ к числу ГО к числу ЗТГ к числу ГО
Всего наблюдений 232 3,2 100 231 1,6 100
Эмпиема плевры 108 1,5 46,6 185 1,3 80,1
Абсцесс легких 22 0,3 9,5 55 0,4 23,8
Медиастинит 25 0,35 10,8 17 0,12 7,3
Перикардит 108 1,5 46,6 37 0,26 16
Остеомиелит 29 0,4 12,5 25 0,18 10,8
Примечание: число осложнений превышает число наблюдений, так как у части пострадавших имелось сочетание осложнений.
Закономерности распространенности, локализации и клинического течения гнойных осложнений
Установлен ряд закономерностей распространенности, локализации и клинического течения гнойного процесса в зависимости от характера повреждения груди:
2)Удельный вес множественных абсцессов легких в структуре гнойных легочных осложнений был значительно выше по сравнению с одиночными абсцессами, независимо от характера травмы груди (72,7% против 27,3% при
4)Для пострадавших с остеомиелитом (хондритом) груди после ранений и закрытой травмы было характерно одинаковое соотношение изолированных и сочетанных костных поражений, однако нагноение реберных хрящей при ранениях наблюдалось в 3 раза чаще (37,9% против 12% при ЗТГ), что отражалось на частоте рецидива гнойного процесса (40% против 15,4%).
5)При ГО закрытой травмы сепсис наблюдался в 2,5 раза чаще по сравнению с ранениями (22,9% против 9%), что можно объяснить наличием сравнительно более тяжелых, в том числе сочетанных повреждений при закрытой травме, существенным различием удельного веса легочных нагноений в структуре осложнений ранений и закрытой травмы.
Табл. 2. Уровень летальности в зависимости от вида гнойного осложнения и характера повреждения груди.
Осложнение Ранения Закрытая Всего
число набл. умерли (%) число набл. умерли (%) число набл. умерли (%)
результаты лечения гнойных осложнений в зависимости стадии гнойного процесса.
Проведен сравнительный анализ эффективности ВТС (13) и внутриплеврального применения стрептокиназы (25) при ЭП II фазы. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, характеру травмы и тяжести повреждений, срокам развития, распространенности и стадии гнойного процесса, микробному составу полости эмпиемы и комплексу базовой терапии.
В соборе Христа Всеспасителя в Шуши за 15 секунд до прицельного удара БПЛА
В медцентре «Эребуни» после серии операций
